Der Fehler hinter dem Fehler
Warum menschliche Fehlermöglichkeiten in der Fehleranalyse nicht isoliert, sondern systemisch betrachtet werden müssen
Menschliche Fehlhandlungen sind ein normaler Bestandteil realer Arbeitssysteme. Überall dort, wo Menschen in betriebliche Abläufe, Prozesse, Informationsverarbeitung, Steuerung, Ausführung oder Entscheidungen eingebunden sind, besteht grundsätzlich die Möglichkeit menschlicher Fehler. Diese Erkenntnis ist nicht neu. Entscheidend ist jedoch, wie Unternehmen mit ihr umgehen.
In der Praxis zeigt sich immer wieder ein grundlegendes Problem: Menschliche Fehlermöglichkeiten werden häufig zu eng auf den einzelnen Prozessschritt bezogen, an dem sie sichtbar werden. Dadurch entstehen lokale Ursachenbilder und lokale Maßnahmen. Viele der tatsächlich wirksamen Einflussgrößen reichen jedoch über den einzelnen Prozessschritt hinaus. Sie können an mehreren Stellen eines Ablaufs in unterschiedlicher Form fehlerbegünstigend wirken. Genau deshalb greift eine rein lokale Betrachtung zu kurz.
Die eigentliche Herausforderung liegt also nicht nur im menschlichen Fehler selbst, sondern in der Art seiner Analyse.
Der sichtbare Fehler ist oft nicht der eigentliche Ursprungsort
Wenn in einem Prozess ein Fehler auftritt, wird meist zuerst untersucht, was an genau dieser Stelle schiefgelaufen ist. Diese Sicht ist nachvollziehbar, aber unvollständig. Denn der Prozessschritt, an dem ein Fehler sichtbar wird, ist nicht automatisch auch der Ort, an dem seine Ursache entstanden ist.
Gerade bei menschlichen Fehlmöglichkeiten wirken viele Einflussgrößen nicht punktuell, sondern übergreifend. Sie können sich an verschiedenen Stellen eines Prozesses unterschiedlich zeigen, aber auf derselben Grundursache beruhen. Der sichtbare Fehler ist dann nur der Sichtbarkeitsort einer Einflussgröße, die im Gesamtsystem bereits vorhanden ist.
Genau daraus ergibt sich eine zentrale Schlussfolgerung:
Menschliche Fehlursachen dürfen nicht nur lokal an ihrem ersten sichtbaren Auftreten bewertet werden. Sie müssen zusätzlich darauf geprüft werden, ob sie auch an anderen Stellen wirksam sein können.
Menschliche Fehlursachen müssen grundsätzlich breiter gedacht werden
Für Unternehmen ist es deshalb nicht ausreichend, nur einzelne Fehlereignisse oder einzelne Arbeitsschritte zu analysieren. Viel wichtiger ist die Frage, welche allgemeinen menschlichen Einflussgrößen im gesamten System betrachtet werden müssen.
Dazu zählen beispielsweise Ursachen aus den Bereichen:
- Informationsdarstellung und Informationsklarheit
- Kennzeichnung und Unterscheidbarkeit
- Rückmeldung und Absicherung
- Unterbrechungen und Wiedereinstieg
- Gedächtnislast und kognitive Belastung
- Regeln, Standards und ihre Praxistauglichkeit
- Schnittstellen und Übergaben
- Arbeitsumgebung und Belastungssituation
- Führungsverhalten und kulturelle Toleranz gegenüber Abweichungen
- Zielkonflikte zwischen Qualität, Zeit, Menge oder Aufwand
Entscheidend ist dabei nicht das einzelne Beispiel, sondern die systematische Erkenntnis:
Viele menschliche Fehlursachen sind nicht exklusiv an einen Prozessschritt gebunden. Sie können an mehreren Stellen eines Unternehmens wirksam sein und müssen deshalb auch auf dieser Ebene betrachtet werden.
Lokale Ursachenbilder führen zu lokalen Maßnahmen
Wenn eine menschliche Fehlursache nur dort behandelt wird, wo sie erstmals auffällt, entsteht fast zwangsläufig eine punktuelle Verbesserung. Diese kann im Einzelfall sinnvoll sein, reicht aber häufig nicht aus.
Die eigentliche Frage muss daher immer lauten:
Handelt es sich um eine rein lokale Ursache oder um eine Einflussgröße, die auch an anderen Stellen des Unternehmens wirksam sein kann?
Wird diese Frage nicht gestellt, entstehen typische Fehlentwicklungen:
- dieselbe Einflussgröße wird mehrfach isoliert beschrieben
- ähnliche Ursachen werden an verschiedenen Stellen unterschiedlich benannt
- Maßnahmen werden nur punktuell umgesetzt
- systemische Verbesserungspotenziale bleiben ungenutzt
- die Organisation lernt aus einzelnen Vorfällen zu wenig
Deshalb reicht es nicht, lokale Maßnahmen abzuleiten. Dort, wo Ursachen übergreifend wirken, müssen auch globale Lösungen entwickelt werden, die an mehreren Stellen gleichzeitig wirksam werden können.
Die Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse muss erweitert gedacht werden
Die Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse ist grundsätzlich ein starkes präventives Werkzeug. Ihr Ziel ist es, potenzielle Fehlmöglichkeiten, deren Ursachen und Auswirkungen frühzeitig zu erkennen und geeignete Vorbeugemaßnahmen abzuleiten. Gerade deshalb eignet sie sich hervorragend, um menschliche Fehlmöglichkeiten systematisch zu betrachten.
In der Praxis wird sie jedoch häufig zu schrittbezogen angewendet. Es wird gefragt, was an genau diesem Prozessschritt schiefgehen kann. Diese Frage ist wichtig, aber sie reicht bei menschlichen Fehlursachen nicht aus.
Die Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse sollte deshalb um eine zweite Betrachtungsebene erweitert werden:
Neben der lokalen Sicht auf den einzelnen Prozessschritt braucht es eine übergeordnete Sicht auf allgemeine menschliche Einflussgrößen, die an mehreren Stellen des Prozesses oder des Unternehmens wirksam sein können.
Das bedeutet konkret:
- lokale Fehlmöglichkeiten weiterhin sauber erfassen
- zusätzlich prüfen, ob die erkannte Ursache auch anderswo relevant sein kann
- wiederkehrende Einflussgrößen übergeordnet sammeln
- diese Ursachen tiefer beschreiben
- daraus systemweit wirksame Maßnahmen ableiten
Genau an diesem Punkt wird aus einer rein dokumentierenden Analyse eine wirklich präventive Methodik.
Übergreifende Ursachen brauchen übergreifende Lösungen
Eine professionelle Fehleranalyse darf sich nicht mit der Frage zufriedengeben, wie ein einzelner Fehler an einer einzelnen Stelle verhindert werden kann. Sie muss zusätzlich fragen, wie dieselbe Einflussgröße überall dort entschärft werden kann, wo sie wirksam ist.
Das ist der eigentliche Kern einer systemischen Betrachtung menschlicher Fehlmöglichkeiten.
Wenn eine Ursache grundsätzlich an mehreren Stellen des Unternehmens relevant sein kann, dann muss die Lösung ebenfalls in dieser Reichweite gedacht werden.
Damit wird die Fehleranalyse anspruchsvoller, aber auch deutlich wirksamer. Denn sie verlagert den Fokus von der Einzelfehlerkorrektur auf die Gestaltung stabilerer Prozesse.
Kontinuierliche Verbesserung als notwendiger Rahmen
Damit diese Logik nicht nur auf dem Papier existiert, braucht sie einen organisatorischen Rahmen. Genau hier kommt die kontinuierliche Verbesserung ins Spiel.
Menschliche Fehlursachen dürfen nicht einmal erkannt und dann abgeheftet werden. Prozesse verändern sich. Produkte ändern sich. Varianten nehmen zu. Schnittstellen verschieben sich. Personal wechselt. Belastungen verändern sich. Provisorien werden zu Gewohnheiten. Deshalb müssen übergreifende menschliche Einflussgrößen immer wieder neu überprüft, bewertet und verbessert werden.
Die kontinuierliche Verbesserung ist dafür der passende Rahmen, weil sie genau diese Wiederholung organisiert:
- Ursachen erkennen
- Maßnahmen umsetzen
- Wirksamkeit prüfen
- nachsteuern
- erneut bewerten
Dadurch entsteht ein lernfähiges System, das nicht nur auf Fehler reagiert, sondern seine menschlichen Einflussgrößen aktiv weiterentwickelt.
Warum die Reverse Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse so wichtig ist
Neben der klassischen Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse empfehlen wir ausdrücklich auch eine Reverse Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse.
Während die klassische Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse vorausschauend fragt, welche Fehlmöglichkeiten bestehen könnten, verfolgt die Reverse Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse eine andere, in der Praxis hoch relevante Perspektive:
Sie prüft, ob die festgelegten Maßnahmen im realen Prozess tatsächlich wirksam sind.
Gerade bei menschlichen Fehlursachen ist das entscheidend. Denn viele Maßnahmen klingen auf dem Papier plausibel, entfalten aber im Alltag nicht die erwartete Wirkung. Eine Reverse Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse hilft dabei, genau das sichtbar zu machen:
- Wurde die Ursache wirklich reduziert?
- Ist die Maßnahme im Alltag tragfähig?
- Wird sie tatsächlich angewendet?
- Hat sie lokale oder auch übergreifende Wirkung?
- Wurden neue Nebenwirkungen oder neue Schwachstellen erzeugt?
Damit wird die Reverse Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse zu einem wichtigen Nachweisinstrument für Wirksamkeit. Sie ergänzt die präventive Logik der klassischen Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse um eine überprüfende Perspektive und stärkt damit den Anspruch auf reale Prozessverbesserung.
Führung und Kultur entscheiden mit
Menschliche Fehlursachen sind nicht nur ein Thema von Methoden. Sie sind immer auch ein Thema von Führung und Kultur.
Wenn Regeln unklar, unpraktisch oder im Alltag nicht anschlussfähig sind, steigt die Wahrscheinlichkeit lokaler Sonderlösungen. Wenn Führungskräfte Abweichungen stillschweigend tolerieren, verlieren Standards ihre Verbindlichkeit. Wenn nach einem Fehler primär nach Schuldigen gesucht wird, bleibt die eigentliche Ursache oft unangetastet.
Eine professionelle Fehlerkultur fragt deshalb nicht zuerst:
Wer hat den Fehler gemacht?
Sondern:
Welche Einflussgrößen haben diesen Fehler unter den gegebenen Bedingungen plausibel gemacht?
Ist diese Ursache lokal oder übergreifend wirksam?
Welche Lösung verbessert nicht nur den Einzelfall, sondern das System?
Erst dann entsteht wirkliche Lernfähigkeit.
Fazit
Menschliche Fehlmöglichkeiten dürfen nicht isoliert pro Prozessschritt betrachtet werden. Genau darin liegt einer der zentralen Denkfehler vieler betrieblicher Analysen. Der sichtbare Fehler ist häufig nur der Ort, an dem eine tieferliegende Ursache erkennbar wird. Viele dieser Ursachen wirken nicht ausschließlich lokal, sondern potenziell an mehreren Stellen eines Prozesses oder sogar im gesamten Unternehmen.
Deshalb gilt:
- allgemeine menschliche Fehlursachen müssen systematisch identifiziert werden
- sie müssen tiefer beschrieben werden
- sie müssen übergeordnet gesammelt und bewertet werden
- und dort, wo sie übergreifend wirken, müssen auch übergreifende Lösungen entwickelt werden
Die Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse bietet dafür eine wichtige Grundlage. Ihre Wirksamkeit steigt jedoch erheblich, wenn sie nicht nur lokal, sondern zusätzlich systemisch angewendet wird. In Verbindung mit kontinuierlicher Verbesserung und einer Reverse Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse entsteht daraus ein deutlich robusterer Ansatz: präventiv in der Vorausschau, überprüfend in der Wirksamkeitskontrolle und lernorientiert in der Weiterentwicklung.
Der zentrale Gedanke lautet daher:
Nicht der einzelne menschliche Fehler ist das Hauptproblem. Das Hauptproblem ist seine zu enge Betrachtung.
Übergreifend wirksame Ursachen müssen auch übergreifend gedacht, bewertet und verbessert werden.
